Le formalisme attaché à un contrôle de la CPAM sur l’activité d’un professionnel de santé

En sa qualité d’organisme chargé de la sécurité sociale, la CPAM est également compétente en vue de réaliser des contrôles à l’encontre des professionnels de santé en vue de vérifier le respect des règles de tarification des actes réalisés dans le cadre de leur activité.

Par professionnel de santé, il faut entendre toutes les professions médicales : médecin libéral, centre hospitalier, infirmier libéral…

En présence d’une inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, elle peut alors notifier au professionnel concerné un indu selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

A la suite de cet indu :

• Le professionnel de santé peut adresser des observations pour contester le bien-fondé de l’indu.
• En cas de rejet desdites observations, une mise en demeure est alors adressée par la CPAM.
• Lorsque la mise en demeure reste sans effet, une contrainte peut alors être établie par l’organisme de sécurité sociale.

A cet égard, le formalisme attaché à la notification d’indu est important, à défaut de quoi, c’est toute la procédure qui peut tomber.

Sur ce point, l’article R. 133-9-1 du code précité énonce que la notification d’indu « précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ».

A titre d’illustration, cette notification ne peut pas être adressée à une personne qui n’est pas le représentant légal de l’établissement de santé concerné. Dès lors, pour un centre hospitalier, celle-ci doit être adressée au directeur de l’établissement public et non au comptable du trésor du centre hospitalier (Cass. civ. 2^ème, 10 octobre 2019, n° 18-17.726).

Par ailleurs, la notification d’indu ne doit pas obligatoirement comporter la norme juridique appliquée ou le détail du calcul de l’indu (Cass. civ. 2^ème, 10 novembre 2022, n° 20-19.167).

En la matière, il est prévu une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé établie par l’assurance maladie décrivant les opérations de contrôle.

Pour autant, cette charte n’a aucune valeur normative, de sorte que le professionnel ne peut pas s’appuyer exclusivement sur ce document pour soulever une irrégularité du contrôle (Cass. civ. 2^ème, 16 mars 2023, n° 21-11.471).

En revanche, elle doit mentionner la nature et le montant d’indu se rapportant à chacune des prestations ainsi que la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Sinon, elle ne permet pas à l’allocataire de pouvoir comprendre l’étendue de son obligation (Cass. civ. 2^ème, 25 avril 2024, n° 22-10.150).

Autant, la notification d’indu et la mise en demeure peuvent être contestées devant la Commission de recours amiable dans un délai de deux mois, voie de contestation qui doit être mentionnée dans chacun de ces documents.

Sur ce point, la Cour de cassation a précisé que si le professionnel de santé peut saisir ladite Commission d’une contestation contre la notification de payer qui lui est adressée, il lui est également possible d’attendre la notification de la mise en demeure pour contester, devant cette même commission, le bien-fondé de l’indu (Cass. civ. 2^ème, 24 janvier 2019, n° 17-28.847).

Dans le cadre d’une procédure judiciaire, la Cour de cassation vient de préciser qu’il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part.

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

Cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux (Cass. civ. 2^ème, 25 avril 2024, n° 22-11.613).

Autrement dit, ce n’est pas parce que le professionnel de santé n’a pas produit des éléments lors du contrôle qu’il ne peut pas les invoquer pour la première fois dans le cadre de sa contestation amiable et judiciaire.

Les opérations de contrôle sont généralement menées par des agents assermentés et agréés à cet effet selon l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale.

Sur le fondement de cette disposition, la Cour de cassation a précisé que cette obligation d’agrément et d’assermentation ne s’applique aux agents qui procèdent au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique.

Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition (Cass. civ. 2^ème, 16 mars 2023, n° 21-14.971).

Récemment, la Cour d’appel d’AIX-EN-PROVENCE a fait application de ce principe.

Aussi, elle a annulé une notification d’indu suite à un contrôle réalisé par un agent de la CPAM qui n’avait pas encore été agrémenté. Or, celui-ci avait interrogé plusieurs assurés ou leurs proches dans le cadre d’entretiens téléphoniques ou de rencontres à domicile (CA AIX-EN-PROVENCE, 18 avril 2024, RG n° 22/11340).

Le Cabinet reste à votre disposition pour accompagner tout professionnel de santé dans le cadre de la contestation d’un contrôle opéré par la CPAM.

Florent LABRUGERE

Avocat en droit du travail et en droit de la sécurité sociale

N.B : Cet article est mis en ligne uniquement à des fins d’information. En raison de l’évolution permanente de la législation et la jurisprudence, le Cabinet ne peut toutefois pas garantir son application actuelle et vous invite à l’interroger pour toute question juridique ou problème concernant le thème évoqué.