Professionnel de Santé - CPAM - Commission Recours Amiable

Comme l’explique l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, « la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé (…) est subordonné à leur inscription sur une liste ».

Depuis 2004, l’ensemble des actes médicaux susceptible d’être pris en charge par la CPAM sont inscrits sur la Classification commune des actes médicaux (CCAM).

Cette classification vient, en réalité, compléter la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

Ces deux classifications concernent l’ensemble des professionnels de santé susceptibles de recevoir des honoraires de la part de la CPAM allant du médecin traitant libéral aux médecins spécialistes (dentiste, dermatologue, ophtalmologue) ou encore aux infirmiers et pharmaciens.

Au regard de la complexité des règles de facturation, le Cabinet, avocat en droit du travail et droit de la sécurité sociale à Lyon, est à disposition des professionnels de santé pour les accompagner et les assister dans tout litige susceptible de les opposer à la CPAM.

Vous trouverez ci-après une foire aux questions concernant les règles de tarification et de facturation applicables aux professionnels de santé et, le cas échéant, des modalités de contestation en cas d’indu notifié par la CPAM.

Comment contester une notification d’indu ?

En la matière, autant au stade d’une notification d’indu qu’au stade de la mise en demeure, le professionnel de santé peut saisir la Commission de recours amiable dans un délai de deux mois à compter de la réception du courrier contesté.

Si la notification a été retournée à la caisse avec la mention « pli avisé non réclamé », le délai de recours n’a pas commencé à courir (Cass. civ. 2^ème, 21 octobre 2021, n° 20-16.631).

Si le professionnel de santé peut saisir la commission de recours amiable d’une contestation contre la notification de payer qui lui est adressée, il lui est également possible d’attendre la notification de la mise en demeure pour contester, devant cette même commission, le bien-fondé de l’indu (Cass. civ. 2^ème, 24 janvier 2019, n° 17-28.847).

Une fois saisie, la Commission a un délai de deux mois pour rendre sa décision. En l’absence de réponse dans ce délai, il s’agit d’un refus implicite.

Le professionnel de santé a alors un nouveau délai de deux mois pour saisir le Tribunal judiciaire – Pôle social.

Avocat en droit du Travail à Lyon

Notre cabinet de droit du travail et de la sécurité sociale ne se contente pas de suivre le mouvement – il l’anticipe. Notre approche proactive et notre expertise transversale vous garantissent une longueur d’avance face aux défis légaux de demain.

Comment la CPAM réclame-t-elle le remboursement de sommes indument versées ?

La première étape consiste pour l’organisme de sécurité sociale d’adresser au professionnel de santé une notification d’indu selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

La notification d’indu est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel et précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

La jurisprudence a admis qu’une notification d’indu est motivé par référence à un tableau listant les anomalies reprochées au médecin contrôlé (Cass. civ. 2^ème, 10 mai 2012, n° 11-15.002).

Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En l’absence de contestation, la CPAM adressera, ensuite, une mise en demeure, voire une contrainte si le professionnel de santé n’a pas procédé au paiement de l’indu.

Le professionnel de santé débiteur de l’indu est celui dont l’identifiant personnel figure sur les feuilles de soin transmises à la caisse (Cass. civ. 2^ème, 06 janvier 2022, n° 20-18.885).

Quelles sont les autres sanctions susceptibles d’être prononcées contre le professionnel de santé ?

Outre la notification d’indu, la CPAM peut prononcer à l’encontre de tout professionnel de santé une pénalité financière selon les dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

En cas de contestation devant le Tribunal judiciaire – Pôle social, il appartient à ce dernier « de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière » (Cass. civ. 2^ème, 11 octobre 2018, n° 17-22.686).

Qui procède à un contrôle d’un professionnel de santé ?

En principe, au regard des potentielles conséquences d’un tel contrôle, celui-ci est diligenté par un agent agréé et assermenté de la CPAM selon l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale.

Cependant, pour la Cour de cassation, cette condition d’agrément ne s’applique pas aux agents qui procèdent au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé.

En revanche, l’agrément est nécessaire lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition (Cass. civ. 2^ème, 16 mars 2023, n° 21-14.971).

Sur quel fondement un indu peut-il être fondé ?

Toute anomalie dans la tarification ou la facturation peut donner lieu à un indu.

A titre d’illustration, l’absence de mention par le médecin prescripteur, sur l’ordonnance support de la prescription, du caractère non remboursable du produit qu’il prescrit et administre, constitue une inobservation des règles de facturation.

Cela fonde à l’encontre de celui-ci le recouvrement par l’organisme social de l’indu correspondant (Cass. civ. 2^ème, 15 février 2018, n° 17-10.089).

Une irrégularité de procédure peut-elle conduire à l’annulation de l’indu ?

Comme dans toute autre procédure, le formalisme imposé par la loi doit être respecté. Ainsi, en cas d’irrégularité, l’indu notifié pourra être remis en cause.

Il convient, toutefois, d’apporter une limite à ces arguments de forme : certaines irrégularités n’ont aucune incidence.

A titre d’illustration, les irrégularités suivantes ont conduit à l’annulation de l’indu :

Le signataire d’une mise en demeure doit disposer d’une délégation de pouvoir s’il ne s’agit pas du directeur de l’organisme (Cass. civ. 2^ème, 14 mars 2019, n° 18-10.743).
La notification de l’indu et de la mise en demeure ne peut être régulièrement effectuée à une personne qui n’est pas le représentant légal de l’établissement (Cass. civ. 2^ème, 10 octobre 2019, n° 18-17.726).

Au contraire, les irrégularités suivantes n’ont eu aucun impact :

Il n’est pas exigé à peine de nullité que la lettre de notification de payer soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci (Cass. civ. 2^ème, 28 novembre 2019, n° 18-21.879).
Aucune disposition n’exige que la notification de payer mentionne le mandat spécial confié par le directeur de l’organisme de sécurité sociale de prise en charge à un autre organisme de sécurité sociale (Cass. civ. 2^ème, 16 novembre 2023, n° 21-24.548).

Quel type de contrôle un professionnel de santé peut-il faire l’objet ?

En pratique, il existe deux types de contrôle :

Un contrôle administratif portant notamment sur la facturation pratiquée,
Un contrôle médical portant « sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité» selon l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale.

La principale différence entre ces deux contrôles tient au fait que contrairement au premier, le second est beaucoup plus encadré d’un point de vue procédural par les dispositions du code de la sécurité sociale (Articles R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5).

Quelle est la finalité d’un contrôle administratif ?

Selon la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, ce type de contrôle a pour but de vérifier que :

la facturation ou la demande de remboursement est conforme à l’activité du professionnel de santé,
la facturation ou la demande de remboursement est conforme aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur,
l’ensemble des conditions administratives auxquelles est subordonnée la prise en charge est rempli,
les dépenses présentées au remboursement, y compris les dépassements d’honoraires, ne méconnaissent pas la réglementation en vigueur et les engagements conventionnels.

Quelle est la différence entre la CCAM et la NGAP ?

Comme exposé plus haut, ces deux classifications viennent se compléter l’une et l’autre.

En réalité, la différence est, avant tout, historique.

La NGAP a été mise en place dans les années 70 et recense les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sage-femmes et des auxiliaires médicaux.

La CCAM, mise en place en 2004, regroupe les actes techniques réalisés par les médecins.

En l’absence d’inscription de l’acte sur l’une de ses classifications, aucune prise en charge de la CPAM ne pourra intervenir (Cass. soc., 23 mai 1996, n° 94-11.946).

L’accord préalable de la CPAM est-il nécessaire pour la prise en charge d’un acte médical ?

L’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale prévoit que le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret (généralement 15 jours), l’accord est réputé avoir été donné.

En l’absence de cet accord préalable, le professionnel de santé pourra se voir notifier un indu par la CPAM s’il a reçu initialement un paiement de cette dernière (Cass. civ. 2^ème, 15 décembre 2016, n° 15-28.479).

En revanche, si l’accord a été donné, même tacitement, la CPAM ne pourra pas soulever l’existence d’un indu (Cass. soc., 26 septembre 2002, n° 01-20.064).

Quelle est la valeur juridique de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé ?

Le contenu de cette Charte impose, par exemple, à la CPAM de respecter le principe du contradictoire lors des opérations de contrôle (article 4.1).

Cependant, la jurisprudence a estimé que ce document est dépourvu de toute portée normative, de sorte qu’elle ne peut pas rajouter des obligations à la CPAM qui ne seraient pas prévues par la loi (Cass. civ. 2^ème, 16 mars 2023, n° 21-11.471).

Quelle est la facturation applicable en cas d’association d’actes ?

L’association d’acte correspond, selon l’article I-11 de la CCAM, à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes.

En termes de facturation, l’article III-3 B fixe un principe : l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur.

Certaines dérogations sont prévues par les dispositions suivantes. A titre d’illustration, si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un professionnel de santé réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée sur un même patient, il peut les facturer à taux plein. Dans ce cas, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.

Pourquoi faire appel à un avocat lors d’un différend avec la CPAM ?

Face à la complexité des règles de tarification et des délais imposés au niveau de la procédure d’indu et de ses potentielles suites, l’assistance d’un avocat est essentielle.

Le Cabinet pourra vous accompagner et établir la meilleure stratégie à adopter. Il assure également un suivi et un respect des formalités de la procédure.

A cet effet, le Cabinet est susceptible d’accompagner les professionnels de santé devant les juridictions de Lyon mais également sur l’ensemble du territoire national.

Outre une assistance devant le Pôle social du Tribunal judiciaire, le Cabinet est susceptible de représenter tout professionnel de santé lors de la phase amiable (Saisine de la Commission de recours amiable – Assistance lors de la procédure de pénalité financière).

Compte tenu de la complexité et l’évolution de la jurisprudence en la matière, le Cabinet reste à disposition des professionnels de santé pour tout différend avec la CPAM.

Florent LABRUGERE

Avocat en droit du travail et en droit de la sécurité sociale

N.B : Cet article est mis en ligne uniquement à des fins d’information. En raison de l’évolution permanente de la législation et la jurisprudence, le Cabinet ne peut toutefois pas garantir son application actuelle et vous invite à l’interroger pour toute question juridique ou problème concernant le thème évoqué.

Pour consulter des articles d’actualité pour les professionnels de santé, vous pouvez utilement aller lire les veilles suivantes :