Les procédures imposées à un opticien par la CPAM

Conformément à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé, la CPAM est susceptible de réclamer le remboursement des sommes indument versées.

Dans cette optique, elle peut procéder à un contrôle administratif de l’activité d’un professionnel de santé comme cela a été le cas dans l’arrêt commenté (CA RIOM, 08 octobre 2024, RG n° 22/01045).

Plus particulièrement, il est question d’une société qui exploite une activité d’optique et lunetterie qui a été soumise à un tel contrôle. Des suites de celui-ci, la CPAM lui a notifié un indu d’un montant total de 23.312,61 euros, concernant notamment, à hauteur de 18.605,84 euros, des facturations de la part complémentaire CMU effectuées sans accord préalable de la caisse.

La Société a contesté cet indu devant les juridictions de sécurité sociale.

Au soutien de son indu, l’organisme de sécurité sociale se fonde sur la circulaire DSS/2 A n° 2000-240 du 27 avril 2000 relative à la mise en œuvre des arrêtés du 31 décembre 1999, relatifs aux conditions de prise en charge par la protection complémentaire en matière de santé respectivement des dispositifs d’optique médicale et des soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dento-faciale.

Pour elle, l’opticien, en application de l’article L.165-9, doit avant la fourniture de l’équipement remettre un devis à l’assuré, qui doit l’envoyer à l’organisme, qui l’informe de son accord ou de son refus par courrier au vu duquel l’opticien peut délivrer l’équipement.

Autrement dit, le bénéfice de sa prestation est subordonné à l’accord préalable de la CPAM.

Or, après avoir rappelé les textes pertinents à ce différend, la Cour d’appel de RIOM reprend la motivation retenue par la juridiction de première instance.

Ainsi, la circulaire invoquée par la CPAM ne peut pas imposer des formalités qui ne sont prévues ni par la loi ni par le règlement.

Au surplus, elle relève que ladite circulaire n’impose aucune obligation aux opticiens, mais se borne à évoquer la procédure en question.

Selon la Cour, « ce texte qui concerne une «procédure recommandée», rappelle l’absence d’entente préalable, se borne à «inviter» les opticiens à suivre la procédure, et insiste sur le fait qu’elle est mise en place dans leur propre intérêt, ne peut en aucun cas être considéré comme instituant une procédure obligatoire dont la violation constituerait une inobservation des règles de facturation de nature à justifier, sur le fondement de l’article L.133-4 susvisé, la demande de remboursement des sommes versées ».

Dès lors, elle déboute la CPAM de sa demande d’indu.

Cette décision n’est pas sans rappeler la position constante tenue par la Cour de cassation quant à la valeur légale des circulaires.

Ainsi, encore récemment, elle a cassé une décision d’appel s’étant fondée sur un tel texte au motif qu’une circulaire est dépourvue de toute portée normative.

Ainsi, la procédure de recouvrement des indus afférents au non-respect par les professionnels ou établissements de santé des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits, obéit aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (Cass. civ. 2^ème, 17 octobre 2024, n° 22-17.088).

Ainsi, si un professionnel de santé ne peut se retrancher derrière une circulaire pour s’opposer à un indu, inversement, la CPAM ne saurait également se retrancher derrière un tel texte pour justifier un indu.

Le Cabinet reste à disposition pour accompagner et assister tout professionnel de santé lors d’une procédure d’indu diligentée par la CPAM et, le cas échéant, pour contester l’indu notifié.

Florent LABRUGERE

Avocat en droit du travail et en droit de la sécurité sociale

N.B : Cet article est mis en ligne uniquement à des fins d’information. En raison de l’évolution permanente de la législation et la jurisprudence, le Cabinet ne peut toutefois pas garantir son application actuelle et vous invite à l’interroger pour toute question juridique ou problème concernant le thème évoqué.